Projecten ontwikkelingssamenwerking - aanvraag subsidie

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

1. Contactgegevens aanvrager

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnr. Dit veld is verplicht in te vullen

Busnr.

Postcode

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Tel of GSM Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Website

Belgisch bankrekeningnummer (voor het storten van de subsidie) Dit veld is verplicht in te vullen

Naam titularis bankrekening als deze verschillend is

2. De aanvrager vertegenwoordigt een organisatie
(ga naar punt 3 indien niet van toepassing)

Naam van de organisatie

Rechtsvorm Dit veld is verplicht in te vullen

Functie van de indiener in de organisatie

Adres van de organisatie:

Straat

Huisnr.

Busnr.

Postcode

Gemeente

E-mail

Website

3. Partner(s) in het Noorden

Naam van de organisatie Dit veld is verplicht in te vullen

Rechtsvorm Dit veld is verplicht in te vullen

Voornaam van de verantwoordelijke

Naam van de verantwoordelijke

Functie van de verantwoordelijke

Adres van de organisatie:

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnr. Dit veld is verplicht in te vullen

Busnr.

Postcode

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail

Website

Beschrijf in max. 5 lijnen de rol van deze partner in het project

4. Partner(s) in het Zuiden

Naam van de organisatie Dit veld is verplicht in te vullen

Rechtsvorm (indien van toepassing)

Voornaam van de verantwoordelijke

Naam van de verantwoordelijke

Functie van de verantwoordelijke

Adres van de organisatie:

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnr. Dit veld is verplicht in te vullen

Busnr.

Postcode

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail

Website

Beschrijf in max. 5 lijnen de rol van deze partner in het project

5. Het project

Titel Dit veld is verplicht in te vullen

Schrijf of upload een korte beschrijving (max. 20 regels)

Korte beschrijving

Bestanden

Maximum 3 bestanden toegelaten.

Bestand(en) toevoegen

Voorziene startdatum:

Datum (dd/mm/jjjj) Dit veld is verplicht in te vullen

Voorziene einddatum:

Datum (dd/mm/jjjj) Dit veld is verplicht in te vullen

Doelstelling:

Aantal personen die rechtstreeks profiteren van het project Dit veld is verplicht in te vullen

Welke groepen profiteren van het project (vrouwen, jongeren, benadeelde groepen, enz.)? Dit veld is verplicht in te vullen

Wat voorziet u dat er met het project gebeurt na het stopzetten van de (financiële) hulp? Dit veld is verplicht in te vullen

Welke andere organisaties steunen uw project? (zowel financieel als materieel) Dit veld is verplicht in te vullen

Waarin bestaat uw band met de gemeente Rumst? Dit veld is verplicht in te vullen

Voorziet u een zgn. Noordwerking? Dit veld is verplicht in te vullen

Welke controlemiddelen heeft u om te weten dat de het ingezamelde geld voor het project zal dienen en dat het project ten goede komst van de doelgroep? Dit veld is verplicht in te vullen

Gaat het project ook door indien er geen financiering komt door de gemeente? Dit veld is verplicht in te vullen

Hebt u al eerdere ervaringen met de partner(organisatie)? Dit veld is verplicht in te vullen

6. Het budget

Upload hier je overzicht van de voorziene kosten en de voorziene inkomsten

7. Bijlagen

8. Verklaring

Verklaring Dit veld is verplicht in te vullen

dat de hierboven vermelde gegevens correct zijn en geeft de gemeente Rumst uitdrukkelijk de toestemming om alle gegevens te controleren. Indien het project niet of maar gedeeltelijk gerealiseerd wordt, zal de ontvangen subsidie onmiddellijk en pro rata van het niet gerealiseerde gedeelte aan de gemeente Rumst terugbetaald worden.
dat hij/zij zich engageert zich om het project voor te stellen en toe te lichten op een raadscommissie.
dat hij/zij uiterlijk op 15 september van het jaar van de ontvangst van de subsidie een verslag in zal dienen:
*Een inhoudelijk verslag bestaande uit foto’s en een bondige beschrijving van het gerealiseerde project
*Een financieel verslag met een overzicht van de inkomsten en uitgaven en een verslag over de besteding van de subsidie samen met de nodige bewijsstukken.

Lokaal bestuur Rumst verwerkt jouw gegevens conform de Europese en nationale privacywetgeving. Jouw gegevens worden niet langer dan nodig bijgehouden, rekening houdend met wettelijke bewaartermijnen en de archiefwet. Meer informatie is terug te vinden in onze privacyverklaring op https://www.rumst.be/privacy

Projecten ontwikkelingssamenwerking - aanvraag subsidie

1. Contactgegevens aanvrager

2. De aanvrager vertegenwoordigt een organisatie (ga naar punt 3 indien niet van toepassing)

3. Partner(s) in het Noorden

4. Partner(s) in het Zuiden

5. Het project

6. Het budget

7. Bijlagen

8. Verklaring

2. De aanvrager vertegenwoordigt een organisatie
(ga naar punt 3 indien niet van toepassing)